GLI EDEMI “BORDERLINE” DEGLI ARTI INFERIORI – L’EDEMA L’INFATICO E IL LIPOEDEMA


LA FISIOKINESITERAPIA

L’obiettivo principale della terapia è il recupero della funzionalità linfatica ove possibile. Attualmente si ottengono maggiori benefici dalla cosiddetta fisioterapia decongestiva combinata (CDP). La terapia riveste un ruolo fondamentale perché è una terapia causale e non sintomatica. Il programma di trattamento richiede due fasi:

  1. La prima fase (CDP1) consiste nella cura della cute, in un leggero massaggio manuale e in un programma di esercizi in genere eseguiti in associazione con un bendaggio compressivo multistrato.

  2. La seconda fase (CDP2) ha come obiettivo l’ottimizzazione e la conservazione dei risultati ottenuti con la fase 1.

Dal punto di vista emo-linfo-dinamico tale metodica agisce:

  • Aumentando il riassorbimento della linfa tessutale;

  • Aumentando il trasporto della linfa vascolare;

  • Agendo sull’ultrafiltrato capillare e riducendo la produzione di linfa.

Le colonne portanti di tale metodica sono:

  1. L’igiene e cura della cute.

  2. Il bendaggio linfologico multistrato.

  3. Il drenaggio linfatico manuale.

  4. La presso terapia sequenziale

  5. Il tape flebolinfologico.

L’IGIENE E CURA DELLA CUTE

  • Idratazione (cute non complicata).

  • Medicazione delle lesioni ulcerate.

  • Trattamento delle infezioni.

 

Il BENDAGGIO LINFOLOGICO MULTISTRATO

L’utilizzo dei bendaggi multistrato si inserisce nella fase del trattamento in  cui sono utilizzati il D.L.M. e la pressoterapia sequenziale.
Le bende sono utilizzate nel trattamento delle insufficienze nella circolazione di ritorno e sono del tipo a breve allungamento e quindi tranquillamente sopportabili durante la notte.

Le bende multi strato sono composte da più passaggi:

  1. Jersey e cotone di protezione:
    Un jersey è messo sull’arto  per assorbire la traspirazione ed evitare un contatto diretto della gomma con la pelle. Il jersey non deve presentare alcuna piega al momento del suo posizionamento e non deve comprimere l’arto. Più taglie sono a volte necessarie per lo stesso arto. È necessario, qualche volta una benda d’ovatta di protezione tipo “cellona”.
    Questa sarà allora posta direttamente a contatto della pelle per arrotondare gli angoli a livello dei rilievi ossei e tendinei.

  2. Benda di gomma (mousse):
    Queste bende dono messe al di sopra del Jersey con una tecnica di posa “circolare in semi sovrapposizione” in modo da ricoprire l’arto fino a terminare il più prossimale all’edema. Per la loro compressione, le bende di mousse hanno lo scopo di permettere alle bende  a breve allungamento  (debole elasticità) di restare sull’arto  con i movimenti.

  3. Bende a breve allungamento:

La benda a breve allungamento è messa sull’arto secondo la tecnica di posa circolare in semi sovrapposizione o a spiga secondo la posizione. La mano del terapista scivola sulla benda in maniera da lisciare il bendaggio e posarlo sulla cute mantenendolo in tensione il più omogeneamente possibile.
Più strati sono posti sull’arto in modo da ottenere una “costruzione” rigida generante una debole pressione.

Queste bende permettono al paziente di svolgere le sue  normali occupazioni senza modificazioni importanti della sua vita lavorativa. Il bendaggio non si usa a riposo: il paziente deve, al contrario, restare attivo senza esagerare.

Il bendaggio multistrato sarà posizionato e successivamente sostituito ogni giorno (mediamente 5 applicazioni a settimana) per complessive 2 o più settimane a seconda dell’indicazione medica. Va associato alla deambulazione e/o a specifici esercizi di attivazione sequenziale delle masse muscolari degli arti. 

 

Il DRENAGGIO LINFATICO MANUALE 

Se praticato come tecnica isolata il drenaggio linfatico manuale (DLM) offre scarsi benefici. Oltretutto se effettuato troppo vigorosamente può danneggiare gli stessi vasi linfatici.

  • È complementare al bendaggio linfologico multistrato.

  • Stimolazione e preparazione centrale (tronco).

  • Stimolazione delle vie deficitarie e collaterali.

  • Stimolazione/preparazione delle vie anastomotiche.

  • Trasporto della linfa dai centri di raccolta (individuati alla radice dell’arto edematoso), ai territori adiacenti, attraverso le vie collaterali e anastomotiche.


LA PRESSOTERAPIA SEQUENZIALE (vedi pag. 186)

Anche questa tecnica se praticata in modo isolato può portare a complicanze serie come la dislocazione dell’edema ai genitali e alla radice dell’arto.

 

Il TAPE FLEBO-LINFOLOGICO

È complementare al bendaggio linfologico multistrato e al tutore elastocontenitivo. Consiste in un bendaggio adesivo elastico non medicato, con effetto terapeutico bio-meccanico. La tecnica sfrutta la capacità naturale di guarigione dell’organismo attraverso l’attivazione dei sistemi circolatori e neurologici. Usato in kinesiologia per la possibilità di inibire o facilitare il movimento muscolare, ridurre la tensione muscolare ed il dolore, viene attualmente utilizzato anche in flebo linfologia in quanto migliora la circolazione del sangue e della linfa. Il nastro, di cotone e lycra resistente all’acqua e privo di lattice, una volta applicato, determina delle convoluzioni sulla cute aumentando lo spazio interstiziale, ciò comporta che, ad ogni movimento dei muscoli, il tape agirà come pompa favorendo il drenaggio linfatico. Viene usato in associazione ad altre terapie ed al drenaggio linfatico manuale.

In relazione al tipo di edema: distrettuale, traumatico, chirurgico, venoso (flebolinfedema), o linfatico (linfedema), sono previsti tempi e modalità di applicazioni differenti. Naturalmente, come per qualsiasi terapia è opportuna un’attenta valutazione del paziente e delle sue condizioni generali e distrettuali. Per avere un effetto drenante il nastro terapeutico deve essere applicato seguendo delle tecniche fondamentali, in particolare va tagliato fissando la base sulla stazione linfatica principale di riferimento e con più code di lunghezza pari all’estensione del distretto corporeo che si vuole coprire.

Attualmente si conferma come una metodica efficace, di basso costo e gradita dal paziente.

 

Le controindicazioni a queste terapie

  • La Trombosi venosa profonda risulta nella sua fase iniziale una controindicazione assoluta alla CDP; in una seconda fase, d’accordo col chirurgo o con l’esperto di trombosi, sempre sotto terapia farmacologica, il bendaggio, non associato a DLM, può favorire la ricanalizzazione del vaso.

  • Insufficienza renale e cardiaca se ben compensate farmacologicamente, risultano controindicazioni relative, ossia richiedono una particolare cautela da parte del team e controlli medici più frequenti.

  • Ipertiroidismo e aterosclerosi carotidea: i pazienti possono essere trattati anche col DLM, evitando naturalmente il trattamento manuale del collo.

I risultati della CDP sono direttamente proporzionali alla precocità dell’intervento riabilitativo e di conseguenza inversamente proporzionali al grado di fibrosi e di proliferazione tessutale”.

 

Condizioni cliniche

Tempi di esecuzione

Tempi di

re-training

Ambulatorio convenzionato

II, III, IV stadio in pazienti autonomi con danno articolare, muscolare o neurologico

10-30 sedute di terapia decongestiva

1-3 cicli l’anno secondo giudizio clinico specialistico

Ex. Art. 26

Con mantenimento:

lieve

medio

elevato

II, III, IV stadio con sufficiente autonomia funzionale, ipotrofie muscolari, iniziali complicanze cutanee

20-40 accessi

1-2 progetti l’anno secondo giudizio clinico specialistico

Day Hospital:

riabilitativo

angiologico internistico

chirurgico

III, IV stadio con deficit articolari, di forza, ipotrofie muscolari, complicanze cutanee

10-30 accessi

1-2 progetti l’anno secondo giudizio clinico specialistico

Ricovero ordinario

riabilitativo

angiologo internistico

chirurgico

III, IV e V stadio con deficit motorio, articolare, gravi ipotrofie muscolari, complicanze cutanee, neuropatie. Con coesistenti patologie sistemiche come diabete mellito, ipertensione arteriosa, connettiviti, neoplasie o gravi disabilità.

7-30 giorni

Se occore

 

Tabella. Si schematizzano in base alle condizioni cliniche del paziente, il trattamento dell’edema linfatico il quale può essere svolto nei seguenti regimi assistenziali. Il trattamento prevede tre possibili fasi: 1) intensiva, nei casi di linfedema primari conclamato, nelle recidive, nelle fasi secondarie a interventi chirurgici oncologici demolitivi; 2) estensiva, nei casi di edema linfatico cronico; 3) preventiva o di mantenimento, nei casi lievi ove è sufficiente un trattamento domiciliare.