LE VARICI – IL TRATTAMENTO SCLEROTERAPICO


Una tecnica terapeutica per la cura delle flebopatie, consolidata nel tempo, è la Scleroterapia. Consiste nell’iniezione endovasale di una sostanza che determina, con la sua azione chimica, un danno a livello dell’endotelio. Questo ultimo si instaura immediatamente e si presenta come un rigonfiamento ed una desquamazione dell’endotelio. Successivamente, nella vena si deposita un trombo misto che, nell’arco di 24 ore, aderisce in modo più consistente alla parete vasale fino all’organizzazione connettivale che determina occlusione e fibrosi del vaso. Gli studi istologici della sclerosi evidenziano che l’azione del farmaco si compie in maniera definitiva solo sulle vene malate.

 Indicazioni

 La Scleroterapia trova indicazione in numerose condizioni patologiche:

  • Varici vena safena esterna

  • Varici vene accessorie anteriori e posteriori

  • Varici reticolari

  • Varici residue

  • Varici recidive

  • Varici isolate

  • Varici post-trombotiche

  • Varici a rischio emorragico

  • Varici nelle malformazioni venose

  • Teleangectasie

 Nelle varici della vena safena interna il trattamento d’elezione, soprattutto in soggetti giovani, rimane quello chirurgico che garantisce maggiore efficacia e maggiori possibilità di recupero funzionale.

Controindicazioni:

Assolute:

  • Malattie sistemiche gravi (neoplasie, insufficienza epatica o renale, ecc.)

  • Allergie conosciute al prodotto sclerosante

  • Immobilizzazione

  • Gravidanza al I° trimestre o dopo la 36.a settimana

  • Varici di compenso emodinamico (per es. varici sovrapubiche)

  • Edemi degli arti inferiori

  • Ipertiroidismo (nel caso di prodotti sclerosanti contenenti iodio)

  • Esposizione solare durante o dopo alcuni giorni dalla terapia

– Relative:

  • Gravidanza e Allattamento

  • Terapia con estro-progestinici

  • Varici della vena safena interna

  • Matting (bouquets capillari post-sclerosi)

  • Perforanti di grosso calibro

  • TVP o TVS in atto o recidivanti

  • Trombofilia

  • Asma bronchiale

  • Diatesi allergica

  • Terapia con farmaci che favoriscono l’iperpigmentazione

  • Varici in soggetti obesi

Classificazione delle Sostanze sclerosanti

 In base al loro meccanismo d’azione possiamo distinguerli in:

  1. Soluzioni Detergenti

  2. Osmotiche

  3. Ipertoniche saline

  4. Chimiche

– Soluzioni detergenti: tetradecilsolfato di sodio, polido-decano, morruato di sodio, varicocid. Provocano danno endoteliale agendo sui lipidi di membrana.

– Soluzioni Osmotiche: salicilato di sodio

– Soluzioni ipertoniche saline: associazioni destrosio-cloruro di sodio

– Soluzioni Chimiche: soluzioni poli-iodate, glicerina cromata.

Hanno un effetto simil-caustico. La necrosi è correlata alla distruzione dei ponti intercellulari.

 N.B: 2 e 3 provocano disidratazioni delle cellule endoteliali per effetto osmotico

In base alla loro potenza d’azione in:

  1. Sclerosanti Maggiori: Soluzioni Poli-iodate, Tetradecilsolfato di sodio TDS

  2. Sclerosanti Medi: Polidodecano (POL), Salicilato di sodio, Morruato di sodio

  3. Sclerosanti Minori: Glicerina, Destrosio-cloruro di sodio, Soluzione salina ipertonica

Il potere sclerosante è in relazione al meccanismo d’azione, alla dose e alla concentrazione, al pH (variazioni di pH, per es. da acido a basico, aumentano il potere sclerosante ), alla forma liquida o schiuma (portando la sostanza dallo stato liquido a schiuma, la potenza sclerosante aumenta), alle condizioni emodinamiche locali, dalla tecnica di iniezione, alla trombosi e fibrosi dei vasi trattati.

Bisogna anche tener presente che manovre di compressione della varice porteranno ad indirizzare il liquido verso un determinato segmento aumentando il tempo di esposizione dell’endotelio all’azione del farmaco. Inoltre il calibro del vaso influenza la distribuzione della sostanza sclerosante, cosi come altri fattori quali la velocità, la direzione del flusso e le turbolenze.

Riguardo la tecnica di iniezione influenzano il potere sclerosante sia le dimensioni dell’ago che la sua struttura, in alcuni casi studiata in modo da favorire un maggior contatto del prodotto con tutta la parete vasale. Infine è importante la tecnica iniettiva come dimostra in particolare la “air-block” che consiste nell’iniettare prima una certa quantità di aria in modo che il vaso venga svuotato dal sangue consentendo un maggiore contatto tra il prodotto sclerosante e parete vasale. Tuttavia questa tecnica è efficace solo nelle vene di piccolo calibro, in quanto in vasi di calibro maggiore a 4 mm la bolla d’aria potrebbe occupare il lume solo parzialmente. Un’altra tecnica basata sullo stesso principio di vaso svuotato è quella che prevede l’utilizzo di una schiuma, in quanto la sostanza ha una maggiore densità rispetto al sangue per cui non si mescola ad esso ma lo spinge in avanti. La schiuma si ottiene agitando nella fiala il tetradecilsolfato di sodio o polidodecano e sarà poi aspirata nella siringa.

Schiume Sclerosanti (Mousse)

 La Schiuma si ottiene mescolando il prodotto sclerosante (detergente) con l’aria atmosferica o con gas biocompatibili (CO2 – O2) utilizzando due siringhe collegate tra loro da un rubinetto a tre vie (metodo tourbillon di Tessari). La mousse prodotta, avendo maggiore densità rispetto al sangue non si mescola con esso ma si comporta come un corpo solido e lo sposta in avanti. Le microbolle di aria presentano sulla loro superficie, uniformemente distribuito, il farmaco che agisce sulla intera circonferenza del lume vasale. Si determina un immediato danno endoteliale e, di seguito, la fibrosi detraente e la scomparsa della varice.

Le tipologie di schiume disponibili sono:

  1. Soft foam a bassa attività, usata per i piccoli vasi.

  2. Medium foam più compatta, usata per le varici più grandi e le safeniche.

  3. Hard foam molto compatta, usata per le cross safeniche e le perforanti.

Vantaggi:

  • Maggiore potere sclerosante per maggiore tempo e uniformità di contatto tra mousse e vaso

  • Spasmo venoso più evidente e duraturo rispetto a quello dello stesso farmaco in fase liquida

  • È sufficiente una minore quantità di farmaco

  • Ecogenicità della mousse, che consente un monitoraggio del trattamento tramite ecografia

  • Minori danni tessutali, in caso di stravasi, rispetto alla forma liquida

Svantaggi:

  • Diffusibilità lungo il vaso non sempre controllabile

  • Formazione della schiuma incostante con i metodi a disposizione, anche se attualmente sono in commercio nuovi prodotti che consentono una preparazione più omogenea

 

 

Complicanze della scleroterapia

Generali

Maggiori:

  • Allergie locali o generali fino allo shock anafilattico.

  • Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, rarissime. I soli casi si sono verificati dopo scleroterapia con mousse.

  • Danno neurologico per stravaso dell’agente sclerosante sulle diramazioni nervose adiacenti la vena.

Minori:

  • Stati presincopali e Lipotimie, per lo più nelle prime sedute, legati a stati d’ansia.

  • Nausea.

  • Febbre, di solito in caso di dosi eccessive.

  • Fosfeni o riduzione del campo visivo, solo con l’uso di TDS o Glicerina.

  • Gusto metallico in bocca, con i prodotti iodati o con POL.

  • Cefalea, emicrania con aura.

Locali

  • Necrosi cutanea. Rara ma molto grave se estesa. Avviene per iniezione intrarteriosa, extravascolare o per spasmo arterioso secondario all’iniezione.

  • Pigmentazioni post-scleroterapiche. Si possono trattare con il Laser o con Alfaidrossiacidi (Ac. Gli colico 70%), TCA, Ac. 2 Mercaptoacetico o Tioglicolico.

  • Tromboflebiti superficiali.

  • Matting. Di natura ancora incerta, forse da mettere in relazione ad angiogenesi o alla presenza di perforanti incontinenti non diagnosticate.

  • Ricanalizzazione e varici residue.

  • Ecchimosi.

  • Eritema.

  • Edema del piede, in caso di sclerosi eccessiva della vena del piede.

Prevenzione delle complicanze

  • Anamnesi accurata. Indagare in particolare su precedenti fenomeni allergici o asma bronchiale e orticaria.

  • Eseguire esame clinico-strumentale in tutti i pazienti anche in quelli che lamentano solo inestetismi.

  • Cambiare prodotto in caso di reazioni allergiche o di intolleranza.

  • Rilasciare al paziente una scheda con i nomi dei farmaci utilizzati.

  • Scegliere accuratamente il prodotto sclerosante, la sua concentrazione e il dosaggio.

  • Effettuare, nella prima seduta, un bassissimo dosaggio e, successivamente, non superare le dosi consigliate per ciascun prodotto.

  • Sospendere i farmaci che interferiscono con l’emostasi o che determinano una maggiore tendenza al sanguinamento.

  • Evitare l’esposizione al sole o lampade abbronzanti nel periodo successivo alla terapia.

  • Iniettare sempre dal reflusso maggiore al minore.

  • Iniettare con prudenza e delicatezza.

  • Effettuare bendaggio elastico o consigliare calze elastiche adeguate dopo la scleroterapia.

  • Consigliare di camminare immediatamente dopo il trattamento e di evitare immobilità prolungata.

  • L’applicazione di creme e pomate a base di vasoprotettori, antinfiammatori ed eparinoidi non rimedia ad errori di tecnica e alle complicanze ma è utile per il recupero delle buone condizioni cutanee.