TRATTAMENTI E TECNICHE CHIRURGICHE – IL TRATTAMENTO FISIOKINESITERAPICO


Il Drenaggio Linfatico Manuale (DLM)

 Rappresenta una metodica fisoterapica fondamentale nel trattamento della PEFS. Da anni, sia in ambiente universitario che ospedaliero, è stata confermate l’efficacia di un linfodrenaggio manuale correttamente eseguito nel trattamento medico-riabilitativo del linfedema degli arti, in tutte le linfostasi post-operatorie e in particolare dopo interventi di chirurgia vascolare.

Il DLM nasce da un intuizione di Emil Vodder, fisioterapeuta danese, negli anni compresi tra il 1932 e il 1936.

Le linfopatie e le patologie croniche che determinano stasi linfatica (PEFS) hanno una spiccata tendenza all’evoluzione. Di conseguenza richiedono atteggiamenti diagnostici e terapeutici specifici e non approssimativi.

L’indicazione clinica più specifica è rappresentata dal linfedema, la cui terapia non è ad appannaggio completo del DLM bensì consta in una serie di interventi fisici e farmacologici applicati sinergicamente.

Tale metodica fonda le proprie radici sulla fisiologia del sistema linfatico. Per mezzo di manovre specifiche si agisce direttamente sul ritorno linfatico, sul drenaggio del liquido interstiziale a livello cutaneo e sottocutaneo, aumentando o ripristinando un processo di per sé fisiologico. La direzione di spinta delle manovre deve tener conto dei possibili ostacoli al processo di riassorbimento della linfa (linfoadenectomie, fibrosi massiva post-radioterapia, disfunzioni linfatiche congenite, ecc.) e variare in base alla presenza, sui quadranti vicini, di aree di riassorbimento.

Il trattamento DLM induce incrementi significativi della velocità del flusso linfatico e della clearance tessutale delle macromolecole proteiche, favorendone lo smaltimento tramite i linfatici, sia in condizioni di edema che di linfedema. Il meccanismo d’azione si fonda sulla diminuzione della pressione oncotica ed osmotica interstiziale che, favorendo il ripristino della vasomotilità arterio-arteriolare, induce un aumento della velocità di flusso del microcircolo. Ciò dimostra il razionale nell’impiego di tale metodica nel trattamento della PEFS, considerandone i suoi aspetti fisiopatologici.

Come effettuare un buon DLM

Il DLM non è un semplice massaggio manuale e richiede necessariamente personale altamente qualificato.

La pressione da esercitare non deve essere superiore ai 30-40 mmHg. In effetti circa l’80% della linfa corporea ritorna nel versante sanguigno tramite il sistema linfatico sopra fasciale: è quindi dannoso ed inutile operare con pressioni profonde.

Il principio cardine del DLM prevede una fase di compressione-trazione seguita da una seconda fase di depressione con assenza di pressione. Per drenare correttamente conviene effettuare spinte lunghe e lente, facendo una pausa per permettere il rilassamento ed il riempimento dei vasi linfatici. Un arrossamento della cute e la sensazione di dolore potrebbero essere un segno di eccessiva pressione, oltre che un disagio per il paziente: esse sono provocate dalla fuoriuscita di citochine con conseguente aumento dei processi di filtrazione locale ed agendo come stimolanti del tono simpatico possono causare linfangiospasmo peggiorando l’edema.

Le manipolazioni principali sono:

  1. movimento a cerchi fissi;

  2. movimento di pompaggio;

  3. movimenti combinati;

  4. movimenti erogatori;

  5. movimenti rotatori.

Non si usano lubrificanti, se non piccole gocce d’olio nelle sedi corporee coperte da peli per ridurre l’attrito. La spinta, con buona aderenza tra la mano e la cute del paziente, dovrà essere direzionata nel senso del drenaggio linfatico, o, secondo necessità, stimolando il flusso attraverso le vie collaterali e/o le anastomosi linfo-linfatiche. Il massaggio viene effettuato in senso prossimo-distale avendo cura, prima del trattamento delle regioni interessate, di effettuare manovre di drenaggio delle catene gangliari periferiche.

DLM degli arti inferiori


Il DLM secondo Vodder consiste nel liberare anzitutto le stazioni linfonodali di arrivo alle quali verrà ricondotta in un secondo momento la linfa. Per gli arti inferiori ciò significa che è necessario preparare per bene le stazioni linfonodali inguinali ed iliache. Il paziente viene invitato a stendersi sul lettino in posizione supina e sottoposto a stimolazione con movimenti a cerchi fissi a carico delle stazioni linfonodali del collo (linfonodi sovra-claveari in corrispondenza dell’angolo succlavio giugulare destro e sinistro).

Dopo la fase di preparazione, si passa al trattamento specifico dell’arto inferiore con questa sequenza:

  • Preparazione linfonodi inguinali ed iliaci con manovre a cerchi fissi.

  • Drenaggio con movimenti di pompaggio lungo la fascia mediale ed esterna della coscia (la parte mediale è importante perché la maggior parte dei linfatici sale in prossimità dell’asse safenico.

  • Stimolazione dei linfonodi inguinali.

  • Drenaggio con movimenti combinati sulla fascia interna, superiore ed esterna di coscia.

  • Stimolazione dei linfonodi inguinali.

  • Drenaggio della coscia partendo dal terzo prossimale e scendendo pian piano verso il terzo distale.

  • Stimolazione dei linfonodi inguinali.

  • Manovre di preparazione dei linfonodi poplitei.

  • Drenaggio di gamba con movimenti erogatori e di pompaggio.

  • Drenaggio degli spazi perimalleolari.

  • Drenaggio del dorso del piede.

  • Drenaggio della pianta del piede.

A questo punto è possibile iniziare un percorso inverso in direzione dei linfonodi inguinali.

Indicazioni

In alcuni casi il DLM rappresenta il provvedimento terapeutico principale, come nell’edema linfatico, mentre in altri funge da terapia di sostegno.

  • Linfedemi

  • Flebedema

  • Flebopatia ipotonica

  • Edema post traumatico e post chirurgico

  • PEFS

  • Ulcera venosa