TRATTAMENTI E TECNICHE CHIRURGICHE – LA CARBOSSITERAPIA


Per carbossiterapia si intende l’utilizzo dell’anidride carbonica allo stato gassoso a scopo terapeutico, somministrata per via transdermica e sottocutanea.

Con la carbossiterapia si effettua un trattamento riabilitativo della microcircolazione, impiegato nella PEFS, nella psoriasi ed in campo flebologico. L’anidride carbonica genera a livello sottocutaneo un aumento dell’entità del letto vascolare della microcircolazione tessutale attraverso un rilassamento della muscolatura liscia delle metarteriole e degli sfinteri precapillari. Questo provoca un aumento dell’entità del flusso ematico locale. L’eccesso di CO2 in loco determina un evento noto come neoangiogenesi vera, in risposta a fattori neoangiogenetici. La CO2 infatti favorisce la liberazione di fattori di crescita, oltre a stimolare l’aumento del letto vascolare con la ricanalizzazione dei capillari virtuali (neoangiogenesi falsa).

L’iposfigmia delle arteriole e delle metarteriole, probabilmente indotta dagli estrogeni, è uno dei motivi principali che induce stasi veno linfatica microcircolatoria nei pazienti con PEFS e ciò spiega l’azione curativa della carbossiterapia.

Farmacodinamica

Gli effetti terapeutici possono essere schematizzati in:

  1. Effetto lipolitico parafisiologico.

  2. Neoangiogenesi vera e falsa.

  3. Netto aumento della velocità di circolo.

  • Effetto lipolitico parafisiologico

Attraverso il meccanismo del potenziamento dell’effetto Bohr:

Amplificazione dell’effetto Bohr

Aumentando la concentrazione di CO2 periferica, si riduce l’affinità dell’ossigeno per l’emoglobina. Ne consegue una parafisiologica iperossidazione tissutale (ciclo ossidativo lipolitico). La CO2 somministrata diffonde rapidamente dai tessuti nel sangue capillare e poi nei globuli rossi. Nell’eritrocita la CO2 viene idratata reversibilmente con produzione di acido carbonico (H2CO3), con una reazione velocizzata dalla presenza di un enzima catalizzatore. Una volta formato, l’acido carbonico si ionizza spontaneamente (perché si abbassa il pH) con formazione di H+ e bicarbonato (HCO3). Il legame dell’ossigeno da parte dell’emoglobina viene profondamente influenzato dal pH e dalla concentrazione di CO2. Inoltre il legame di H+ e O2 è inversamente correlato al legame dell’ossigeno. Ad un pH basso e ad un’alta concentrazione di CO2 nei tessuti periferici l’affinità dell’emoglobina per l’ossigeno diminuisce mentre vengono legati H+ e CO2. Viceversa nei capillari polmonari come la CO2 è escreta (il pH del sangue sale), aumenta l’affinità dell’emoglobina per l’ossigeno. Questo effetto del pH e della concentrazione di CO2 sul legame e sul rilascio dell’ossigeno dall’emoglobina è detto effetto Bohr. Quindi, somministrando CO2 nei tessuti si forma l’acido carbonico negli eritrociti, un acido debole per cui si abbassa il pH nelle emazie con ionizzazione dello stesso.

Di conseguenza si ha il rilascio dell’ossigeno da parte dell’emoglobina aumentando la biodisponibilità di ossigeno per le funzioni metaboliche dei tessuti.

 La conseguenza è un’ottimizzazione di vari processi biochimici dell’adipocita quali i processi ossidativi degli acidi grassi (beta-ossidazione, ciclo di Krebs, catena respiratoria). Quindi la carbossiterapia con i suoi effetti vasodilatativi e di aumentato rilascio dell’ossigeno dall’emoglobina migliora le funzioni metaboliche di un distretto in situazioni di maldistribuzione del microcircolo e soprattutto ottimizza la degradazione enzimatica ossidativa degli acidi grassi.

  • Neoangiogenesi ed aumento dell’entità del letto vascolare:

Nell’aumento della entità del letto vascolare della microcircolazione tessutale sembrerebbero coinvolti contemporaneamente sia una angiogenesi vera, sia una angiogenesi falsa.

Angiogenesi vera

Il termine angiogenesi significa sviluppo di nuovi vasi sanguigni. L’angiogenesi si verifica principalmente in risposta alla presenza di fattori angiogenetici rilasciati da:

  • tessuti ischemici;

  • tessuti in crescita rapida;

  • tessuti con livelli metabolici eccessivamente alti.

 Sono stati scoperti una dozzina e più di fattori angiogenetici. In generale questi fattori angiogenetici sono dei piccoli peptidi. Tra questi, quelli meglio caratterizzati sono:

  • i fattori di crescita delle cellule endoteliali;

  • i fattori di crescita dei fibroblasti;

  • l’angiogenina.

È proprio la mancanza di ossigeno ed il conseguente eccesso di CO2 nei tessuti che porta alla formazione dei fattori angiogenetici promuovendo la crescita di nuovi vasi per gemmazione dalle piccole venule e, occasionalmente, dai capillari. Con questo meccanismo si possono neoformare piccole arteriole e, forse, anche arterie più grandi. Inoltre il grado di vascolarizzazione di un tessuto può aumentare o diminuire in virtù delle necessità metaboliche del tessuto stesso. Se il metabolismo tessutale aumenta (e aumenta la produzione di CO2) si verifica un incremento della vascolarizzazione tessutale mentre se il metabolismo tessutale diminuisce (e diminuisce la produzione di CO2) si verifica una riduzione della vascolarizzazione tessutale.

Angiogenesi falsa

Secondo la teoria di Curri la CO2 favorirebbe l’aumento del letto vascolare della microcircolazione tessutale promovendo la ricanalizzazione di capillari virtuali. La angiogenesi falsa non verrebbe indotta direttamente dalla CO2 ma sarebbe la conseguenza dell’aumento del flusso ematico tessutale locale in assenza di fattori di crescita come in quella vera.

Gli effetti della carbossiterapia sulla microcircolazione

La “retrazione elastica” delle arterie è essenziale affinché il sangue possa essere sospinto nella microcircolazione. Le arteriole e le metarteriole e la sfigmicità delle loro pareti, a livello di microcircolazione, esplicano delle funzioni importanti perché rappresentano la vis a tergo della microcircolazione, sul “cuore” della microcircolazione.

L’anidride carbonica determina un aumento della velocità del flusso ematico tessutale locale:

  • agisce sulla vis a tergo della microcircolazione determinando una vasodilatazione arteriolare e metarteriolare e la conseguente retrazione elastica delle pareti con miglioramento della sfigmicità arteriolare e metarteriolare;

  • agisce sugli sfinteri precapillari della microcircolazione determinando un rilassamento delle fibrocellule muscolari lisce che li caratterizzano strutturalmente;

  • favorisce un aumento della velocità del flusso ematico tessutale locale;

  • determina un aumento della deformabilità eritrocitaria.

Nel caso di una situazione di PEFS ha un ruolo importante proprio il “cuore” della microcircolazione: è l’iposfigmia delle arteriole e delle metarteriole la causa principale della stasi microcircolatoria veno-linfatica distrettuale. Ciò giustifica il ricorso alla carbossiterapia nel trattamento di questo inestetismo.

Indicazioni cliniche

Le indicazioni cliniche della carbossiterapia sono diverse e interessano diverse branche della patologia medica:

  • Morbo di Burger o tromboangioite obliterante.

  • Arteriopatie diabetogene.

  • Arteriopatie arteriosclerotiche.

  • Ulcere ischemiche su base arteriosa.

  • Insufficienza venosa cronica.

  • Ulcere distrofiche su base venosa.

  • Cellulite

  • Smagliature

  • Stasi linfatica

  • Reumoartropatie acute e croniche

  • Periartriti acute e croniche

  • Tendiniti acute e croniche

  • Psoriasi

Le Controindicazioni

Le controindicazioni sono diverse:

  • Insufficienza respiratoria cronica grave;

  • Insufficienza renale cronica grave;

  • Insufficienza cardiaca cronica grave;

  • Terapia con acetazolamide;

  • diclofenamideo altri inibitori dell’anidrasi carbonica;

  • Terapia con Metformina;

  • Diabete mellito scompensato;

  • Anemia grave;

  • Insufficienza epatica grave;

  • Trombosi arteriose;

  • Tromboflebiti;

  • Flebotrombosi;

  • Gangrena gassosa;

  • Gravidanza;

Una terapia basata sulla somministrazione di CO2 ha posto il problema della ‘’tossicità’’ della stessa e del rischio di ipercapnia.

Una compromissione grave dei principali organi tampone, il polmone ed il rene, in presenza di insufficienza respiratoria cronica grave e di insufficienza renale cronica grave può determinare la comparsa di una situazione di ipercapnia. Anche un’ insufficienza cardiaca cronica per rallentamento importante del flusso ematico determina una diminuzione della quantità di anidride carbonica che può essere rimossa dai tessuti.

Una terapia con acetazolamide, diclofenamide o con altri inibitori dell’anidrasi carbonica potrebbe indurre, nei trattamenti prolungati, la perdita a livello eritrocitario del processo di coniugazione rapida dell’anidride carbonica con l’acqua per formare acido carbonico, coniugazione catalizzata dall’enzima anidrasi carbonica. Ciò interferirebbe con uno dei meccanismi principali attraverso cui la CO2 viene trasportata nel sangue per potere, poi, essere eliminata a livello degli alveoli polmonari e a livello renale. Altra controindicazione è la terapia con metformina, specie negli anziani. Può causare un’acidosi lattica sistemica. Altra controindicazione è l’anemia grave. Nel caso di un’anemia grave si avrebbero due situazioni deficitarie nel meccanismo di eliminazione della CO2: quella relativa alla coniugazione della CO2 con l’acqua a formare acido carbonico operata dall’anidrasi carbonica eritrocitaria e quella relativa all’emoglobina. Una situazione. Un’anemia grave significa, inoltre, un deficit importante in emoglobina che comporta quote ridotte di proteincarbaminati per cui viene meno anche l’altro meccanismo eritrocitario che permette il legame e, quindi, il trasporto della CO2 nel sangue e la sua conseguente eliminazione polmonare e renale. L’insufficienza epatica cronica rappresenta un’altra controindicazione perché caratterizzata da scarsa produzione delle proteine plasmatiche con possibili deficit dei proteincarbaminati.

Altra controindicazione è la gangrena gassosa, malattia causata da germi anaerobi del suolo introdottisi nell’organismo attraverso ferite. Si tratta di un processo infettivo acuto caratterizzato da necrosi dei tessuti, edema, enfisema, grave compromissione delle condizioni generali. Si comprende facilmente quanto la somministrazione di CO2 potrebbe favorire una situazione patologica di tale tipo.

Tossicità

Se una situazione di ipercapnia lieve cominciasse ad instaurarsi in seguito ad un intervento terapeutico di carbossiterapia la stessa verrebbe immediatamente risolta dall’organismo con un aumento della ventilazione polmonare. L’ipercapnia grave è una situazione clinica che non può essere indotta da una somministrazione, anche eccessiva, di CO2.

In condizioni di riposo (6 litri ventilazione polmonare/minuto) circa 250 ml di ossigeno vengono trasportati dai polmoni ai tessuti e 200 ml di anidride carbonica vengono rimossi dai tessuti e trasportati ai polmoni. In situazioni di iperventilazione la quantità massima di O2 consumato è pari a 4000-5000 ml/minuto e la quantità massima di CO2 prodotta è pari a 4000-4500 ml/minuto. Insomma il nostro organismo in condizioni di riposo elimina 200 ml/minuto di CO2 mentre in condizioni di iperventilazione elimina 4500 ml/minuto di CO2. Quando si effettua una seduta di carbossiterapia si somministrano, per via sottocutanea, in media, 30-50 ml/minuto.

È facilmente comprensibile come una lieve iperventilazione durante il trattamento di carbossiterapia possa eliminare del tutto il rischio di una ipotetica ipercapnia (acidosi).

Tecniche di somministrazione

 L’iniezione sottocutanea è la tecnica più utilizzata. La carbossiterapia nella cura della PEFS può essere utilizzata in duo modi differenti:

a) isolata;

b) associata ad altre metodiche.

La scelta del tipo di interventi dipende sia dal quadro di PEFS che dobbiamo trattare, sia dal risultato che vogliamo ottenere, sia dalla compliance del paziente.

Inizialmente, per le somministrazioni sottocutanee, veniva utilizzato uno strumentario spartano: una bombola di CO2 e una siringa. Oggi si possono utilizzare apparec- chiature sofisticate, degli erogatori elettronici. Tali apparecchiature sofisticate permettono non solo di poter dosare l’anidride carbonica ma anche di poter assicurare al gas un certo grado di purezza: una serie di filtri purificano la CO2 da possibili contaminanti come, ad esempio, dalle spore di Clostridium sporogenes. Il gas dosato da un apparecchio centrale e purificato da una serie di filtri, arriva in un deflussore che termina con un ago 30 G da 13 mm.

La paziente si stende supina sul lettino; si disinfetta la cute nelle sedi dove si intende infiggere l’ago. Si accende l’apparecchiatura e si seguono le istruzioni che compaiono a video.

 

I punti più importanti sono:

    • la saturazione del piccolo tubo di raccordo tra ago e apparecchiatura erogatrice di anidride carbonica. Tale operazione, automatica, è importante per evitare l’erogazione dell’aria presente nel tubicino, nei primi istanti di utilizzo dell’apparecchiatura.

    • L’impostazione della velocità di flusso. In linea di massima è meglio cominciare con velocità di flusso molto basse (es. 20-30 cc/ minuto). Flussi bassi sono più tollerati dalla paziente. In seguito si utilizzeranno flussi più alti(in media attorno a 50-60 cc/minuto). La scelta della velocità’ di flusso dipende soprattutto dal grado di accettabilità della paziente. Spesso si nota che mano a mano che si susseguono le sedute terapeutiche, la tollerabilità della paziente migliora, ed allora di potrà aumentare progressivamente la velocità di flusso.

    • L’ impostazione del tempo di erogazione.

Tale impostazione dipende da due variabili:

  1. La velocità di flusso impostata.

  2. La quantità di anidride carbonica che si intende erogare per arto.

Per esempio se si decide che la quantità di anidride carbonica da erogare per arto sia di 300 cc. e la velocità di flusso debba essere di 30 cc/ minuto, il tempo di erogazione da impostare dovrà essere 10 minuti. Nel caso che, rimanendo costante la quantità di flusso la velocità sarà di 60 cc/minuto, va da sé che il tempo di erogazione sarà di 5 minuti.

Una volta espletate queste operazioni, l’apparecchiatura è pronta per l’erogazione.

Si inserisce un piccolo ago all’estremità del tubicini erogatore (sul piccolo filtro). Si consigliano aghi molto sottili es. microlance 30 G o 22 G per ridurre al minimo il fastidio dell’infissione dell’ago. A questo punto di decidono i punti dove infiggere l’ago. Non esistono regole precise sulle zone da trattare, esiste una regola generale: si inserisce l’ago nelle sedi di cosiddetta “cellulite”. Nel caso di cellulite allo stadio 1 è bene far eseguire tre sedute di pressoterapia o linfodrenaggio alla settimana, per tutta la durata del ciclo di carbossiterapia. Nel caso poi di note cliniche o strumentali (videocapillaroscopia a sonda ottica) di venopatia o venulopatia, è bene associare una terapia venotropa generale (per os) o per via locale (es. mesoterapia flebotonica).

Per quanto riguarda la frequenza delle sedute di somministrazione di CO2, distinguiamo tre possibilità:

  1. Frequenza quotidiana. È la frequenza consigliata i centri benessere o i centri termali, case di cura, ecc. in tutti quei centri in cui la permanenza del paziente in loco può garantire una certa compliance. Possibilità di associare una seduta di un’altra metodica. Uno o due cicli per anno per 2-3 settimane.

  2. Frequenza bi-trisettimanale. È la frequenza consigliata presso gli ambulatori, soprattutto se è documentata strumentalmente una notevole stasi microcircolatoria o il paziente presenta disturbi soggettivi.

  3. Frequenza monosettimanale. È la frequenza consigliata presso gli ambulatori, quando prevale in problema estetico e si intende affrontarlo con altre metodiche. Farle precedere da una somministrazione di CO2, ne potenzia l’azione sia intervenendo su meccanismi complementari sia con meccanismi sinergici.

Talvolta, infatti, le metodiche tradizionali non danno i risultati sperati in quanto vi è una notevole sofferenza del microcircolo. Un microcircolo funzionante è condizione essenziale perché ad es. una terapia lipolitica possa dare effetti clinici. Legato alla frequenza settimanale e di conseguenza alla motivazione che sta alla base dell’utilizzo della carbossiterapia è il numero delle sedute. Nei cicli in cui prevale l’utilizzo terapeutico dell’anidride carbonica, e cioè nelle sedute quotidiane o plurisettimanali, il numero totale è di 15-20. Si consiglia di ripetere tale ciclo una o meglio due volte per anno. È importante che le sedute siano il più ravvicinate possibile per dare uno stimolo vasoattivo sufficientemente intenso in modo che persista per lungo tempo, anche dopo il termine della cura.

 

Iniezioni sottocutanee: tecnica per la PEFS

– Metodica. Iniezioni sottocutanee alla radice degli arti od in sedi specifiche

– Modalità. Tre o più iniezioni per arto con flussi da 20 a 100 cc/minuto erogato direttamente all’apparecchiatura.

– Posologia. Da 100 a 150 cc/iniezione per un totale di 300-400 cc per arto. Per cicli di 15-20 sedute; quotidiane- plurisettimanali-settimanali, per 1-2 volte per anno.

Consigli pratici

  • Usare aghi sottili 30 G e poco traumatici.

  • Praticare costantemente un leggero massaggio durante l’erogazione.

  • È meglio fare una prima seduta breve dato che è un’esperienza nuova per il paziente.

  • Partire con flussi bassi es. 25 cc/minuto ed allungare, eventualmente, i tempi es. 3 minuti. Alzare poi progressivamente il flusso (fino a 100 cc ed oltre), in rapporto alla compliance del paziente.

  • È consigliabile far seguire all’erogazione di CO2 una seduta di linfodrenaggio manuale o meccanico. Tale pratica è particolarmente utile nelle forme edematose.

  • Ricordare al paziente che stiamo facendo una vera e propria “cura” del tessuto cellulitico e, pertanto, affronti questa proposta terapeutica con grande impegno.

  • Proporre dei pacchetti terapeutici omnicomprensivi (es. 18 sedute di CO2 con linfodrenaggio + 10 sedute di metodiche tradizionali) per due cicli/anno.

Gli effetti collaterali sono rappresentati da modesta dolorabilità locale (fugace), talvolta da sensazione di arto pesante per alcune ore, raramente da una sensazione di crepitio sottocutaneo per alcune ore (le ultime due evenienze sono in relazione ai dosaggi impiegati).